evidenbase nursing

RESEARCH BASED PRACTICE

HUBUNGAN INTERVENSI KEPERAWATAN HEAD OF BED TERHADAP

KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR MEKANIK DI INTENSIVE CARE

UNIT RSUD TUGUREJO SEMARANG

 

NOER ROCHMAT

1108033

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG

TAHUN 2012

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial pada pasien terpasang ventilasi mekanik/ menggunakan ventilator dengan endotrakeal/ ET tube atau trakeostomi selama lebih dari 48 jam. Ventilator Associated Pneumonia merupakan komplikasi disebanyak 28% pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik. Insiden VAP meningkat seiring dengan peningkatan durasi penggunaan ventilasi mekanik. Estimasi insiden adalah sebesar 3% per hari selama 5 hari pertama, 2% per hari selama 6-10 hari, dan 1% per hari setelah 10 hari. Tingkat kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pseudomonas atau Acinetobacter pneumonia dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dibandingkan dengan organisme lain.

Studi secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi antibiotik yang sesuai dan dosis yang tepat dapat meningkatkan risiko kematian. Peninjauan sistematis dan meta-analisis oleh Melsenetal tidak menemukan bukti ventilasi mekanik disebabkan VAP pada pasien dengan trauma atau sindrom gangguan pernapasan akut. Pemusatan data pada 17.347 pasien menunjukkan bahwa diantara pasien trauma, risiko relative diperkirakan adalah 1,09 (95% confidence interval [CI], 0,87-1,37), dan diantara pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, risiko relative adalah 0,86 (95% CI, 0,72-1,04). Melsenetal menemukan bukti untuk kematian yang timbul dari VAP antara subkelompok pasien lain, tetapi risiko ini tidak dapat dihitung karena heterogenitas dalam hasil studi. Hasil juga terkait dengan waktu terjadinya VAP. Awal-onset pneumonia terjadi dalam 4 hari pertama rawat inap, sedangkan akhir-onset VAP terjadi 5 hari atau lebih setelah masuk. Akhir-onset pneumonia biasanya dikaitkan dengan organism Multi Drugs Resistance (MDR). Dengan fakta-fakta tersebut, sudah seharusnya dibutuhkan pencegahan infeksi nosokomial yang mungkin bisa menurunkan risiko terjadinya VAP pada pasien-pasien yang benar-benar membutuhkan pemasangan ventilasi mekanik karena kegagalan pernapasan. Pencegahan infeksi nosokomial pneumonia dapat dilakukan secara farmakologis maupun non farmakologis. Intervensi keperawatan berupa tindakan Head of bed, merupakan kombinasi dari beberapa strategi non farmakologis. Pada penelitian Kollef (2005) bahwa VAP terjadi pada pasien terlentang sebesar 34% sedang posisi tidur head up 30 derajat sebesar 11%. Kematian pasien di ICU adalah 30% pada pasien terlentang dan 8,9% pada pasien head up. Tindakan ini dapat mencegah atau meminimalkan kejadian HAP dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

B.       Tujuan

Tujuan dari mini riset ini adalah untuk mengetahui hubungan intervensi keperawatan berupa tindakan Head of bed tehadap kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Intensive Care Unit (ICU) RSUD Tugurejo Semarang.

C.       Manfaat

1.      Bagi Pasien

Diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi nosokomial aspirasi pneumonia/ Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Intensive Care Unit (ICU).

2.      Bagi Perawat

Diharapkan menjadi intervensi keperawatan pada pasien kritis dengan terpasang ventilator mekanik.

3.      Bagi Instansi Ruamah Sakit

Diharapkan dengan adanya intervensi keperawatan dengan tindakan Head of bed dapat mengurangi angka nosokomial di rumah sakit.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Ventilator Associated Pneumonia

1.         Pengertian

       "Pneumonia" adalah infeksi paru-paru. "Ventilator" adalah mesin yang membantu pasien bernapas dengan memberikan oksigen melalui selang. Tabung dapat ditempatkan di mulut pasien, hidung, atau melalui lubang di bagian depan leher. Tabung terhubung ke ventilator. "Ventilator-Associated Pneumonia" atau "VAP" adalah infeksi paru-paru atau pneumonia yang berkembang pada orang yang ada di ventilator.

       Ventilator-associated pneumonia adalah infeksi paru-paru yang berkembang pada orang yang ada di ventilator. Sebuah ventilator adalah mesin yang digunakan untuk membantu pasien bernapas dengan memberikan oksigen melalui tabung ditempatkan di mulut pasien atau hidung, atau melalui lubang di bagian depan leher. Infeksi dapat terjadi jika kuman masuk melalui tabung dan masuk ke paru-paru pasien. CDC memberikan panduan dan alat untuk komunitas kesehatan untuk membantu mengakhiri ventilator-associated pneumonia dan sumber daya untuk membantu masyarakat memahami infeksi ini dan mengambil tindakan untuk menjaga kesehatan mereka sendiri bila memungkinkan.

2.         Tanda dan Gejala

Orang yang pada ventilasi mekanis sering dibius dan jarang mampu berkomunikasi. Dengan demikian, banyak gejala khas pneumonia baik akan absen atau tidak dapat diperoleh. Tanda-tanda paling penting adalah demam, suhu tubuh rendah, sputum purulen baru, dan hipoksemia (penurunan jumlah oksigen dalam darah).

3.         Diagnosis

       Diagnosis ventilator-associated pneumonia dibuat ketika pasien memiliki diagnosis baru pneumonia setelah ventilasi mekanis dimulai. VAP harus dicurigai pada setiap orang pada ventilasi mekanik menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih pada pengujian darah, dan bayangan baru (infiltrat) pada x-ray dada sebagai merupakan indikasi dari pneumonia. Kultur darah dapat mengungkapkan mikroorganisme menyebabkan VAP.

       Dua strategi yang ada untuk mendiagnosa VAP. Salah satu strategi mengumpulkan budaya dari trakea orang dengan gejala VAP ditambah baru atau membesar menyusup di dada x-ray. Yang lainnya adalah lebih invasif dan pendukung bronkoskopi ditambah bronchoalveolar lavage (BAL) untuk orang dengan gejala VAP ditambah baru atau membesar menyusup di dada x-ray. Dalam kedua kasus, VAP tidak didiagnosis ketika budaya negatif dan sumber lain dari gejala dicari.

4.         Patofisiologi

       VAP terutama terjadi karena tabung endotrakeal atau trakeostomi memungkinkan bagian bebas dari bakteri ke dalam segmen rendah dari paru-paru pada orang yang sering memiliki paru-paru yang mendasari atau masalah kekebalan tubuh. Bakteri perjalanan dalam tetesan kecil baik melalui tabung endotrakeal dan sekitar manset. Seringkali, bakteri menjajah tabung endotrakeal atau trakeostomi dan embolized ke paru-paru dengan setiap napas. Bakteri juga dapat dibawa ke dalam paru-paru dengan prosedur seperti pengisapan atau bronkoskopi.

       Namun, menyebar ke paru-paru dari aliran darah atau usus jarang terjadi. Begitu di dalam paru-paru, bakteri kemudian mengambil keuntungan dari setiap kekurangan dalam sistem kekebalan tubuh (seperti karena kekurangan gizi atau kemoterapi) dan berkembang biak. Kombinasi bakteri kerusakan dan konsekuensi dari respon imun menyebabkan gangguan pertukaran gas dengan gejala yang dihasilkan.

5.         Mikrobiologi

       Flora mikrobiologis yang bertanggung jawab VAP adalah berbeda dengan pneumonia komunitas yang didapat lebih umum (CAP). Secara khusus, virus dan jamur sebagai penyebab yang jarang pada orang yang tidak memiliki defisiensi imun yang mendasari. Meskipun setiap mikroorganisme yang menyebabkan CAP dapat menyebabkan VAP, ada beberapa bakteri yang penyebab penting dari VAP karena resistensi mereka terhadap antibiotik yang umum digunakan. Bakteri ini disebut sebagai multidrug resisten (MDR).

                                   a.            Pseudomonas aeruginosa adalah MDR paling umum bakteri Gram-negatif menyebabkan VAP. Pseudomonas memiliki ketahanan alami untuk banyak antibiotik dan telah dikenal untuk memperoleh resistensi terhadap antibiotik setiap kecuali Perlawanan B. polimiksin biasanya diperoleh melalui upregulation atau mutasi dari berbagai pompa penghabisan yang memompa antbiotics keluar dari sel. Perlawanan juga dapat terjadi melalui hilangnya membran Porin luar saluran (OprD)

                                   b.            Klebsiella pneumoniae memiliki ketahanan alami untuk beberapa beta-laktam antibiotik seperti ampisilin. Resistensi terhadap sefalosporin dan aztreonam mungkin timbul melalui induksi plasmid berbasis spektrum diperpanjang beta-laktamase (ESBL) atau plasmid berbasis ampC-jenis enzim

                                   c.            Serratia marcescens memiliki gen ampC yang dapat diinduksi oleh paparan antibiotik seperti sefalosporin. Dengan demikian, sensitivitas budaya awalnya mungkin menunjukkan pengobatan yang tepat yang gagal karena respon bakteri.

                                  d.            Enterobacter sebagai kelompok juga memiliki gen ampC diinduksi. Enterobacter juga dapat mengembangkan resistensi dengan mengakuisisi plasmid.

                                   e.            Citrobacter juga memiliki gen ampC diinduksi.

                                    f.            Stenotrophomonas maltophilia sering berkolonisasi orang yang memiliki tabung trakea tetapi juga dapat menyebabkan pneumonia. Hal ini sering resisten terhadap beragam antibiotik namun biasanya peka terhadap kotrimoksasol

                                   g.            Acinetobacter menjadi lebih umum dan mungkin resisten terhadap carbapenems seperti imipenem dan meropenem

                                   h.            Burkholderia cepacia adalah organisme penting pada penderita cystic fibrosis dan sering resisten terhadap antibiotik beberapa

                                     i.            Methicillin-resistant Staphylococcus aureus merupakan penyebab meningkatnya VAP. Sebanyak lima puluh persen dari isolat Staphylococcus aureus dalam pengaturan perawatan intensif yang resisten terhadap methicillin. Resistensi yang diberikan oleh gen Meca.

6.         Pencegahan Ventilator-Associated Pneumonia

       Pencegahan VAP melibatkan paparan membatasi untuk bakteri resisten, penghentian ventilasi mekanis sesegera mungkin, dan berbagai strategi untuk membatasi infeksi sementara diintubasi. Bakteri resisten tersebar dalam banyak cara yang sama seperti penyakit menular. Mencuci tangan yang tepat, teknik steril untuk prosedur invasif, dan isolasi individu dengan organisme resisten dikenal semua wajib untuk pengendalian infeksi yang efektif. Berbagai protokol menyapih agresif untuk membatasi jumlah waktu seseorang menghabiskan intubated telah diusulkan. Salah satu aspek penting adalah membatasi jumlah sedasi bahwa seseorang menerima berventilasi.

      Rekomendasi lain untuk mencegah VAP termasuk mengangkat kepala tempat tidur untuk sedikitnya 30 derajat dan penempatan tabung menyusui luar pilorus lambung. Antiseptik mencuci mulut seperti chlorhexidine juga dapat mengurangi timbulnya VAP. Satu studi terbaru menunjukkan bahwa menggunakan penukar panas dan kelembaban, bukan heated humidifier, dapat meningkatkan kejadian VAP. [2]
       Pedoman Amerika dan Kanada sangat merekomendasikan penggunaan drainase sekresi supraglottic (SSD) tabung trakea khusus dengan lumen hisap dimasukkan sebagai bentuk tabung trakea Evac Covidien / Mallinckrodt dapat digunakan karena alasan itu. Manset teknologi baru berdasarkan bahan poliuretan dalam kombinasi dengan drainase subglottic (SealGuard Evac tabung trakea dari Covidien / Mallinckrodt) menunjukkan penundaan yang signifikan dalam onset awal dan akhir dari VAP. [3]

       Sebuah uji klinis terbaru menunjukkan bahwa penggunaan tabung berlapis perak endotrakeal juga dapat mengurangi timbulnya VAP. [4]

       Untuk mencegah ventilator-associated pneumonia, dokter, perawat, dan penyedia layanan kesehatan lainnya:

                                 a.          Menjaga kepala tempat tidur pasien mengangkat antara 30 dan 45 derajat kecuali kondisi medis lain tidak membiarkan ini terjadi.

                                b.          Memeriksa kemampuan pasien untuk bernapas sendiri setiap hari sehingga pasien dapat diambil dari ventilator sesegera mungkin.

                                 c.          Membersihkan tangan dengan sabun dan air atau tangan berbasis alkohol gosok sebelum dan sesudah menyentuh pasien atau ventilator.

                                d.          Membersihkan bagian dalam mulut pasien secara teratur.

                                 e.          Membersihkan atau ganti peralatan antara penggunaan pada pasien berbeda

7.         Pengobatan VAP

       Pengobatan VAP harus disesuaikan dengan bakteri penyebab infeksi. Namun, ketika VAP adalah pertama dicurigai, bakteri yang menyebabkan biasanya tidak dikenal dan antibiotik spektrum luas diberikan (terapi empirik) sampai bakteri tertentu dan kepekaan yang telah ditetapkan. Antibiotik empiris harus mempertimbangkan kedua faktor risiko individu tertentu memiliki untuk bakteri resisten serta prevalensi lokal mikroorganisme resisten. Jika seseorang telah sebelumnya memiliki episode pneumonia, informasi dapat tersedia tentang bakteri penyebab sebelumnya. Pemilihan terapi awal karena itu sepenuhnya tergantung pada pengetahuan flora lokal dan akan bervariasi dari rumah sakit ke rumah sakit.

       Faktor risiko infeksi dengan strain MDR termasuk ventilasi selama lebih dari lima hari, rawat inap terakhir (90 hari), tinggal di sebuah panti jompo, pengobatan di klinik hemodialisis, dan penggunaan antibiotik sebelum (90 hari terakhir). Kemungkinan kombinasi terapi empiris termasuk (tetapi tidak terbatas pada):

−        vankomisin / linezolid dan siprofloksasin

−        sefepim dan gentamisin / amikasin / tobramycin

−        vankomisin / linezolid dan seftazidim

−        Ureidopenicillin ditambah β-laktamase inhibitor seperti piperasilin / tazobactam atau tikarsilin / klavulanat

−        carbapenem (misalnya, imipenem atau meropenem)

       Terapi biasanya berubah setelah bakteri penyebab diketahui dan dilanjutkan sampai gejala menyelesaikan (sering 7 sampai 14 hari). Untuk pasien dengan VAP tidak disebabkan oleh nonfermenting basil Gram-negatif (seperti Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa) bukti yang ada tampaknya mendukung penggunaan pengobatan antimikroba jangka pendek (<atau = 10 hari) [1].

       Orang yang tidak memiliki faktor risiko untuk MDR organisme dapat diobati secara berbeda tergantung pada pengetahuan lokal bakteri lazim. Antibiotik yang tepat dapat mencakup seftriakson, siprofloksasin, levofloksasin, atau ampisilin / sulbaktam.

       Pada tahun 2005, ada penelitian yang sedang berlangsung ke dalam antibiotik inhalasi sebagai tambahan terhadap terapi konvensional. Tobramycin dan polimiksin B yang umum digunakan di pusat-pusat tertentu, tetapi tidak ada bukti klinis untuk mendukung penggunaannya.

B.       Head of Bed

       Torres dkk. melakukan, prospektif acak, dua masa percobaan crossover pada 19 pasien medis dengan ventilasi mekanis di ICU dimana sekresi lambung yang radiolabelled dengan Technetium-99m sulfur koloid (5). Pasien secara acak ditempatkan baik di dalam posisi (terlentang atau semirecumbent 45-derajat sudut) dan radioaktivitas dalam sekresi bronkial kemudian dinilai. Semua pasien memiliki tabung nasogastrik di tempat. Empat puluh delapan jam kemudian, penelitian ini diulang dalam setiap pasien menggunakan posisi alternatif. Semua pasien menunjukkan peningkatan jumlah radioaktivitas yang menggambarkan bahwa
aspirasi paru sekresi lambung terjadi, terlepas dari posisi pasien.

       Radioaktivitas pulih dalam sampel endobronchial pasien semirecumbent, bagaimanapun, adalah signifikan lebih rendah dari pasien terlentang (p = 0,036) yang menyatakan bahwa kepala elevasi dasar secara signifikan pelindung. Penulis menyimpulkan bahwa posisi terlentang mempromosikan pengembangan VAP dan bahwa posisi semirecumbent pada pasien dengan ventilasi mekanik adalah cara sederhana dan efektif untuk meminimalkan aspirasi lambung isi (Kelas II).

       Kollef melakukan studi kohort prospektif deskriptif dari 277 pasien ventilasi mekanik di antaranya 43 dikembangkan VAP, sementara 234 tidak (6). Analisis univariat dan multivariat ini kemudian dilakukan untuk mengetahui faktor risiko yang secara independen terkait dengan VAP dan kematian. Usia, kegagalan organ, antibiotik sebelumnya, dan posisi kepala terlentang (sudut 30-derajat) selama 24 jam pertama ventilasi mekanis semua independen terkait dengan VAP dalam analisis multivariat. Posisi terlentang dan kegagalan organ secara independen terkait dengan mortalitas pasien di multivariat analisis. VAP terjadi pada 34% pasien terlentang dan 11% pasien semirecumbent (p <0,001). ICU kematian adalah 30% pada pasien terlentang dan 8,9% pada pasien semirecumbent (p <0,001) (Kelas II).

       Drakulovic, Torres, dkk. kemudian melakukan uji coba, prospektif acak dari posisi terlentang vs semirecumbent (sudut 45-derajat) dalam pencegahan pneumonia nosokomial antara 86 ventilasi mekanik medis pasien ICU (7). Penelitian ini dihentikan lebih awal dari yang direncanakan karena ditemukannya perbedaan signifikan secara statistik pada pneumonia antara pasien interim analisis kelompok. Pneumonia mikrobiologis dikonfirmasi terjadi pada 5% pasien semirecumbent dan 23% pada terlentang pasien (p = 0,018, 95% CI 4-33%). Pengurangan risiko yang terkait dengan posisi semirecumbent adalah 78%. Dalam analisis multivariat faktor risiko yang terkait dengan pengembangan pneumonia, enteral nutrisi (odds rasio 11,8) dan posisi tubuh terlentang (odds rasio 6.1) diidentifikasi sebagai signifikan faktor risiko independen. Hasil penelitian menunjukkan kecenderungan penurunan angka kematian (18% di pasien semirecumbent dan 28% pada pasien terlentang (p = 0.289)), tetapi hasil itu tidak bertenaga untuk mendeteksi seperti perbedaan jika ada (Kelas I).

       Durward dkk. melakukan evaluasi calon dampak posisi terlentang vs berbagai semirecumbent (15, 30, dan 60 derajat) pada ICP, CPP, dan CVP pada pasien dengan Skor Koma Glasgow ≤ 8 dan trauma cedera kepala tertutup atau dekat-tenggelam (4). ICP tertinggi pada semua pasien dalam posisi terlentang dan menurun secara signifikan pada 15 dan 30 derajat elevasi tetap menjaga CPP dan indeks jantung. Ketinggian sampai 60 derajat disebabkan penurunan CPP dan indeks jantung, peningkatan CVP, dan variabel respon dalam ICP (Kelas II).

C.      Skor Klinis Infeksi Paru/ Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Sebuah Klinis Infeksi Paru Skor Kalkulator

Modifikasi dari "Pendek-kursus Terapi empiris antibiotik untuk Pasien dengan infiltrat paru di Unit Perawatan Intensif (Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit)" Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505-511, 2000.

       Skor > 6 pada awal atau 72 jam dianggap sugestif pneumonia. Jika <= 6 pada 72 pasien jam mungkin tidak memiliki pneumonia dan antibiotik mungkin dapat dihentikan.

1. Suhu (C)

> = Untuk 36,5 dan, atau sama dengan 38,4 ............................... 0 poin

> = Untuk 38,5 dan, atau sama dengan 38,9 ............................... 1 poin

> = 39 dan untuk, atau sama dengan 36 ..................................... 2 poin

2. Darah leukosit, mm3

> = 4.000 dan, <= untuk 11.000 .............................................. 0 poin

< 4.000 atau > 11.000 ............................................................ 1 poin

dan jika bentuk pita > = untuk 50% ......................................... 1 poin

3. Trakea sekresi

Tidak adanya sekret trakeal ..................................................... 0 poin

Ada sekret trakeal nonpurulent ...........................................…..1 poin

Ada sekret trakeal purulen ..................................................... 2 poin

4. Oksigenasi

PaO2/FIO2, mmHg > 240 atau ARDS (ARDS didefinisikan sebagai PaO2/FIO2 <= sama dengan 200, tekanan arteri pulmonal <= sampai 18 mm Hg dan akut infiltrat bilateral) ........................................ 0 poin

<= Sama dengan 240 dan tidak ada ARDS ............................. 2 poin

5. Paru radiografi (Pulmonary radiography)

Tidak infiltrat ..................................................................... 0 poin

Diffuse (atau merata) infiltrat .............................................. 1 poin

Localized infiltrat ............................................................... 2 poin

6. Perkembangan paru menyusup (Progression of pulmonary infiltrate)

Tidak ada perkembangan radiografi .......................................... 0 poin

Ada perkembangan Radiografi (tidak CHF atau ARDS) ........ …..2 poin

7. Kultur aspirasi trakea (Culture of tracheal aspirate)

Bakteri patogen dibudidayakan dalam jumlah yang langka atau cahaya atau tidak ada pertumbuhan ……………………………………..…. 0 poin

Bakteri patogen dibudidayakan dalam jumlah sedang atau berat ...... 1 poin

Bakteri patogen yang sama terlihat pada pewarnaan Gram, tambahkan 1 poin ............. 1 poin

       Catatan: CPIS pada awal dinilai berdasarkan lima variabel pertama, yaitu temperatur, menghitung darah leukosit, sekresi trakea, oksigenasi, dan karakter paru menyusup/infiltrat. CPIS pada 72 jam dihitung berdasarkan ketujuh variabel dan mengambil mempertimbangkan perkembangan hasil infiltrat dan kultur dari aspirasi trakea. Skor> 6 pada awal atau 72 jam dianggap sugestif pneumonia (Pusware.com, 2012).

BAB III

METODE PENELITIAN

A.    Kerangka Konsep

                                                                   Variabel

 Tindakan Head of Bed                                            Kejadian Ventilator Associated Pneumonia

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

B.     Jenis dan Desain Penelitian

       Jenis penelitian kuantitatif ini adalah mendeskripsikan variabel dengan menggunakan pendekatan cross sectional (Hidayat, 2007).

C.    Populasi dan Sampel

1.         Populasi penelitian

Populasi adalah keseluruhan dari objek penelitian atau obyek yang diteliti (Notoatmodjo, 2005). Menurut Arikunto (1998), populasi adalah seluruh subjek atau objek dengan karakteristik tertentu dalam suatu penelitian. Adapun populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang terpasang ventilator mekanik di ICU RSUD Tugurejo Semarang 2012.

2.         Sampel penelitian

Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan obyek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2005). Teknik pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini menggunakan accidental sampling. Accidental sampling adalah teknik pengambilan sampel dengan mengambil kasus atau responden yang kebetulan ada atau tersedia (Notoatmodjo, 2005). Pengambilan sampel telah dilakukan selama 2 bulan dengan memperoleh sampel sebanyak 5 responden.

Sampel ditentukan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang sudah ditetapkan (Hidayat, 2007). Kriteria inklusi dan eksklusi sampel penelitian ini sebagai berikut:

a.       Kriteria inklusi

Kriteria inklusi adalah karakteristik sampel yang dapat dimasukkan atau layak diteliti, adalah:

1)   Pasien kasus dengan terpasang ventilator mekanik

2)   Di ruang ICU RSUD Tugurejo

b.      Kriteria eksklusi adalah sampel yang tidak dapat dimasukkan atau tidak layak untuk diketahui yaitu:

1)   Pasien tidak terpasang ventilator mekanik

2)   Pasien sadar penuh dengan nafas spontan

D.    Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

1.         Variabel

       Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagtai cirri, sifat, atau ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep pengertian tertentu (Notoatmodjo, 2005). Variabel dalam penelitian ini adalah tindakan head of bed dan ventilator associated pneumonia.

2.         Definisi operasional

       Definisi operasional adalah mendefinisikan variabel secara operasional berdasarkan karakteristik yang diamati (Hidayat, 2007).

Table 3.1. Definisi operasional variabel dan skala pengukuran

No	Variabel	Definisi operasional	Alat ukur & cara ukur	Hasil ukur	Skala
1	Tindakan head of bed	Pelaksanaan pemberian tindakan berupa meninggikan posisi bagian kepala	Genometri Dengan cara mengukur sudut tempat tidur bagian atas/kepala	·   15-20 derajat ·   30-45 derajat	Rasio
2	Ventilator associated pneumonia	Infeksi nosokomial pneumonia pada pasien yang terpasang ventilator mekanik	Metode CPIS -     Suhu -     Leukosit -     Sekresi trakea -     Oksigenasi -     Rongent paru -     Perkembangan radiografi -     Kultur aspirasi trakea	·   Sugestif pneumonia : Skor > 6 pada awal atau 72 jam ·   Tidak pneumonia : Skor ≤ 6 pada 72 pasien jam	Ordinal

E.     Analisa Data

       Analisa univariat digunakan untuk menganalasis variabel-variabel yang ada secara deskriptif dengan menghitung distribusi frekuensi agar dapat diketahui karakteristik dari subjek penelitian. Variabel yang akan di analisis yaitu: tindakan head of bed dan kejadian ventilator associated pneumonia.

F.     Etika Penelitian

       Penelitian dilakukan dengan menekankan masalah etik yang meliputi:

1.         Informed consent (lembar persetujuan)

       Lembar persetujuan mengacu pada informed consent awal masuk pasien di ICU. Maka segala tindakan keperawatan langsung diberikan pada pasien. Dalam mini riset ini hanya melakukan penilaian terhadap tindakan keperawatan yang sudah dilakukan, sehingga peneliti tidak memberikan intervensi sendiri.

2.         Confidentiality (kerahasiaan)

              Kerahasiaan informasi dari responden dijamin oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang disajikan atau dilaporkan sebagai hasil penelitian. Data dari penilaian yang telah didapatkan segera mungkin dihancurkan setelah kegiatan peneliti selesai. 

3.         Anonimity (tanpa nama)

       Untuk menjaga kerahasiaan identitas responden, peneliti tidak mencantumkan nama responden pada lembar penilian. Tetapi lembar tersebut hanya diberi nomer kode tertentu.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A.    Hasil Research Based Practice

1.      Head of Bed

Tabel 4.1

Distribusi Frekuensi Berdasarkan Intervensi Keperawatan Head of Bed pada Pasien Terpasang Ventilator Mekanik di Intensive Care Unit

RSUD Tugurejo Semarang

Head of Bed	Frekuensi	Persentase
30-45 derajat	5	100
15-20 derajat	0	0
Jumlah	5	100

       Berdasarkan tabel 4.1, dari 5 pasien yang terpasang ventilator mekanik di Intensive Care Unit (ICU) RSUD Tugurejo Semarang yang diberikan intervensi keperawatan head of bed 30-45 derajat sebanyak 5 (100%) dan head of bed 15-20 derajat sebanyak 0%. Jadi dari 5 pasien yang terpasang ventilator mekanik semuanya head of bed 30-45 derajat.

2.      Kejadian Ventilator Associated Pneumonia.

Tabel 4.2

Distribusi Frekuensi Berdasarkan Kejadian  Ventilator Associated Pneumonia Pasien Terpasang Ventilator Mekanik di Intensive

Care Unit RSUD Tugurejo Semarang

Kejadian VAP	Frekuensi	Persentase
Sugestif pneumonia	0	0
Tidak pneumonia	5	100
Jumlah	5	100

       Berdasarkan tabel 4.2, dari 5 pasien yang terpasang ventilator mekanik di Intensive Care Unit (ICU) RSUD Tugurejo Semarang diketahui bahwa sebanyak 0% sugestif pneumonia dan sebanyak 5 (100%) tidak terjadi pnemonia. Jadi dari 5 pasien yang terpasang ventilator mekanik tidak terjadi pneumonia.

B.     Pembahasan

       Berdasarkan hasil penelitian, tabel 4.1 menunjukkan bahwa semua pasien yang terpasang ventilator mekanik diberikan intervensi keperawatan head of bed 30-45 derajat. Berdasarkan hasil penelitian, tabel 4.2 menunjukkan bahwa semua pasien yang terpasang ventilator mekanik semuanya menunjukkan nilai CPIS < 6 atau tidak terjadi pneumonia sehingga tidak ada yang terkena infeksi nosokomial pneumonia setelah 48 jam I perawatan di ICU RSUD Tugurejo Semarang. Maka intervensi head of bed 30-45 derajat merupakan tindakan yang tepat untuk mencegah infeksi nosokomial pneumonia yang diakibatkan dari pemasangan ventilator mekanik pada pasien kritis. Head of bed 30-45 derajat yaitu dengan cara tempat tidur bagian atas/ kepala ditinggikan 30-45 derajat. Tujuannya untuk mengurangi aspirasi orofaringeal yang terkontaminasi sekresi, untuk mengurangi aspirasi kolonisasi pada saluran aerodigestive.

       Sesuai dengan studi yang dilakukan Kollef yaitu melakukan studi kohort prospektif deskriptif dari 277 pasien ventilasi mekanik di antaranya 43 dikembangkan VAP, sementara 234 tidak (6). Analisis univariat dan multivariat ini kemudian dilakukan untuk mengetahui faktor risiko yang secara independen terkait dengan VAP dan kematian. Usia, kegagalan organ, antibiotik sebelumnya, dan posisi kepala terlentang (sudut 30-derajat) selama 24 jam pertama ventilasi mekanis semua independen terkait dengan VAP dalam analisis multivariat. Posisi terlentang dan kegagalan organ secara independen terkait dengan mortalitas pasien di multivariat analisis. VAP terjadi pada 34% pasien terlentang dan 11% pasien semirecumbent (p <0,001). ICU kematian adalah 30% pada pasien terlentang dan 8,9% pada pasien semirecumbent (p <0,001). (Surgical Critical Care and Medical Critical Care Services. Head of bed elevation in the ICU. Orlando Regional Medical Center)

       Mencegah terjadinya VAP selain posisi kepala tempat tidur pasien mengangkat antara 30 dan 45 derajat (head of bed) yaitu perawat mencuci tangan dengan desinfektan, melakukan oral care pada pasien terpasang ventilator secara teratur, melakukan mobilisasi dini (early mobilization) melakukan desinfektan peralatan yang dipakai, dan memeriksa kemampuan pasien untuk bernapas sendiri setiap hari sehingga pasien dapat diambil dari ventilator sesegera mungkin.

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A.    Simpulan

       Hasil analisa data dan pembahasan yang telah diuraikan sebelumnya, dapat ditarik kesimpulan bahwa kejadian infeksi nosokomial pneumonia merupakan infeksi yang sering dijumpai pada pasien-pasien kritis di ruang ICU. Intervensi keperawatan berupa tindakan head of bed 30-45 derajat merupakan strategi non farmakologi dalam pencegahan dan meminimalkan kejadian infeksi nosokomial pneumonia di ruang ICU. Penilaian CPIS pada lima pasien yang diberi tindakan HOB 30-45 derajat di ruang ICU RSUD Tugurejo Semarang menunjukkan tidak ada yang terkena pneumonia setelah 48 jam I perawatan.

B.     Saran

       Dengan demikian para tenaga medis diharapkan kedepannya untuk lebih mengutamakan life saving dan save care pada pasien kritis untuk meminimalkan atau mencegah kejadian infeksi nosokomial.